Tıbbi tetkiklerin çoğunun gereksiz yere istendiğini, bundan insanların fayda değil zarar göreceğini “tıp mafyasından” korkmadan dile getiren meslekdaşlarımın sayısının artması beni mutlu ediyor (1).
Bu gereksiz yapılan tetkikler (overtesting) aşırı teşhis (overdiagnosis) ve aşırı tedaviyi (overtreatment) beraberinde getiriyor.
Tetkik turnikesine girenlerin geri çıkması artık mümkün olmuyor.
Gereksiz yazılan ilaçların sayısı katlanarak artıyor.
Gerekli olmayan tetkik ve tedaviler yeni tetkikleri, yeni teşhisleri ve yeni tedavileri getiriyor.
Bu tetkik ve tedavilere harcanan para hepimizin cebinden çıkıyor.
Ülkenin kısıtlı sağlık kaynakları tıp endüstrisinin kasasına boca ediliyor.
Neyse ki… vatandaş ilaçların yarısını kutusunu bile açmadan çöpe atıyor da gereksiz ilaçlardan gördüğümüz zarar bir miktar azalıyor (2, 3, 4, 5).
Neyse ki… tıp eğitiminin “tıp endüstrisi” tarafından belirlendiğini, “tedavi eden tıbbın, hasta eden tıbba” dönüştüğünü, tıp eğitiminin mutlaka yeniden “düzenlenmesi” gerektiği hakikatini uluslararası sağlık örgütleri de görmeye başlıyor (6):
“Ancak tam bağımsız bir tıp eğitimi hastalar açısından daha iyi sonuçlar alınmasına ve hizmet kalitesinin artırılmasına katkıda bulunabilir.”
Daha çok sağlık hizmeti, daha çok tıp iyi bir şey değil kötü bir şeydir
Tıp Bu Değil isimli kitabın editörü Dr. Kaan Aslanoğlu şunları söylüyor (7):
“Sağlık hizmetlerinin eskiye göre büyük oranda artması bizim toplum olarak daha sağlıklı olduğumuz anlamına gelmiyor, tam tersi anlama geliyor. Daha çok sağlık hizmeti, daha çok tıp iyi bir şey değil kötü bir şeydir.
Çünkü koruyucu sağlık hizmetleri, koruyucu tıp denen şey çok büyük ölçüde geriledi, neredeyse unutuldu.
Sistem artık daha çok hastalanmamızı ve daha çok tedavi edilmemizi buyuruyor.
Daha çok hastalanalım ki, daha çok hizmet verilsin, daha çok kazanç sağlansın. Yeni dünya düzeninin yıkıcı sağlık politikası bunun üstünedir. Bizim yıkmaya çalıştığımız paradigma budur.
TTB’ye yön veren hekim arkadaşlarımız uzun bir süredir emekçi doktorların ve halkın sağlık sorunlarını gözden çıkarmış durumdalar. Zengin doktorların borusu ötüyor TTB’de“.
Gelelim neticeye
BİR: Halkın da doktorların da çok fazla tıbbın daha çok sağlık demek olmadığını hatta tam aksine sağlığa zarar verebileceğini çok iyi bilmeleri gerekiyor.
İKİ: Tıp eğitiminin, tıp endüstrisinin hegemonyasından kurtulması, doktorlar ve endüstri arasındaki münasebetlerin sıfırlanması şarttır.
ÜÇ: Aşırı tetkik, aşırı teşhis ve aşırı tedavi acilen tıp müfredatına girmelidir.
İlk önce aletin parasını çıkarabilmek için bazı testler yapacağız.
***
Deutsche Welle’ de Emine Algan‘ ın haberi (1):
Radyoloji uzmanlarına göre tıbbi görüntüleme cihazları klinik muayenenin yerini aldı. Türk Radyoloji Derneği Başkanı Prof. Tuncay Hazırolan’a göre, “tedavi yapmayı bilen ama tanı koymayı bilmeyen doktorlar çoğalıyor.”
“Karnı ağrıyana, öksürene tomografi yazılıyor.”
Bu sözler, Türk Radyoloji Derneği Başkanı Prof. Tuncay Hazırolan’a ait. DW Türkçe’nin, sağlık sisteminde önemli bir sorun haline gelen teleradyoloji uygulamasını konuştuğu uzmanlar, Türkiye’de MR (manyetik rezonans), BT (bilgisayarlı tomografi), ultrason gibi görüntüleme cihazlarının gereğinden fazla kullanıldığını söyleyerek bunun tehlikelerine dikkat çekiyor. İzmir Tabip Odası Başkanı, radyoloji uzmanı Prof. Funda Obuz, “Hastaya gereksiz yere x ışını verilmiş oluyor” derken bir başka riski de ekliyor: “Bir radyolog günde 20, en fazla 30 rapor yazabilir. Kamuda bu sayı 100-200’ün altına düşmüyor. Bu kadar hızlı rapor yazılması hatalı sonuçlara yol açabilir.” Yani hastaya yanlış tanı konabilir.
Türkiye’de 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı’yla birlikte hastanelerin yapısı değişti. Özel hastanelerdeki muayene ve tedavi masrafının bir kısmını devlet karşılamaya başladı, böylece hasta isterse ücret farkı ödeyerek özel hastaneye gidebilir hale geldi. Kamu hastaneleri ise dışarıdan hizmet satın almaya başladı, yani taşeron sistemine geçildi. Bunun ilk adımı tıbbi görüntüleme cihazlarıyla atıldı. Türk Radyoloji Derneği Başkanı Prof. Hazırolan işleyişi şöyle anlatıyor:
“Bir hastaneye tomografi veya MR cihazı alınacaksa ihaleye çıkılıyor. Katılan firmalar çekim başına fiyat veriyor. Eğer şartnamede raporları da o firma yaptıracak diye bir madde varsa ya dışarıdan doktor getiriliyor ya da çeşitli yerlere gönderip rapor yazdırılıyor. Rekabet yoğun olduğu için her geçen gün fiyat düşüyor. Bir devlet hastanesinin ihtiyacını görecek ortalama bir MR cihazı bir milyon euro’dan başlar. İşletim ücretleri, teknisyen, doktor maaşıyla bayağı yüksek bir meblağ. Firma ihaleyi alabilmek için 20-30 liraya çekeceğim dediği zaman cihazın kapasitesi günde 50 hastaysa, çok daha fazla çekmesi lazım ki kârlı çıksın.”
Tuncay Hazırolan
Radyologlar 2-3 liraya rapor yazıyor
DW Türkçe’nin görüşlerine başvurduğu radyoloji uzmanlarının tamamı, bu durumun hem hastayı hem doktoru mağdur ettiğini söylüyor. “Kaliteli bir MR çekimi 20 dakikadan aşağı sürmez” diyor Prof. Hazırolan. 24 saat kesintisiz çalışan bir cihazla en fazla 80 çekim yapılabilecekken Türkiye’de bu sayı 150’nin üzerinde. Bu da kalitesiz tetkik sayısının artmasına neden oluyor. Ayrıca aşırı talep nedeniyle hasta aylarca sıra bekliyor. İlerleme riski olan bir hastalık için bazen geç kalınmış oluyor.
İsminin yazılmasını istemeyen bir hekimin söyledikleri çarpıcı:
“Bu kadar çok tetkiki okuyacak doktor bulmak da zor. Teleradyoloji devreye giriyor. Tetkikler sağa sola gönderilip 2-3 liraya hızlıca rapor yazdırılıyor. Maalesef iş ahlâkı olmayan doktorlar arasında da rekabet var. Bir doktor günde maksimum 50 MR okuyabilecekken 300 tane okuyor veya okumuş gibi yapıyor. Bir uzman doktorun aynı gün içinde 500-600 raporda imzası olduğunu biliyoruz. Elbette bunun imkânı yok, farklı yerlerdeki asistanlarına okutuyor. 3 liradan yazılsa günde 1500 lira kazanmış oluyor. Muğla’da çekilen bir tomografinin raporu Kayseri’de, Van’da, herhangi bir yerde yazılabiliyor.”
Funda Obuz
“Teleradyolojide raporu kimin yazdığı meçhul” diyen Prof. Obuz da endişeli: “Uzmanlık eğitimini de olumsuz yönde etkileyen bir durum bu. Radyoloji bir bütündür, hem iyi tetkik yapacaksınız hem de onu doğru yorumlayacaksınız. Bu ikisi bir arada olmazsa hatalı sonuçlar çıkabilir. Hastalarımıza nitelikli bir sağlık hizmeti veremeyiz. Taşeron firmaların kendi özel teknisyenleri var, biz onlara pek müdahale edemiyoruz. Hizmet alımı modeli, örneğin şehir hastanelerinde laboratuvarlara, patolojiye de uygulanmaya başladı.”
“Herkes fazla hasta bakmış gibi yapmaya başladı”
Sağlık Bakanlığı’nın 2017’de güncellenen verilerine göre Türkiye MR çekiminde dünya birincisi; bin kişide 174 görüntüleme kayıtlara geçmiş. BT’de ise, İsrail’den sonra ikinci; bin kişi başına çekilen BT sayısı 205. MR ve BT çekimi ABD’de bin dolar, Almanya’da 500 euro, Türkiye’de ise 70 lira.
Görüntüleme cihazlarına bu kadar yoğun başvurulmasının tek nedeni taşeron uygulaması değil. Prof. Tuncay Hazırolan, performans sisteminin buna yol açtığını söylüyor:
“Doktorlar çalıştığı kadar para alıyor. Üst limit yok, ne kadar çok hasta bakarsanız ona göre maaşınız artıyor. Bir klinisyen doktor, dünya standardına göre günde 20-30 hasta muayene eder. Türkiye’de bunu yapan hekim üç birim maaş alıyorsa kapı komşusu 150 hastayı değerlendiriyormuş gibi yapıp 15 birim alabiliyor. Böyle olunca herkes fazla hasta bakmış gibi yapmaya başladı. Yeterince klinik bilgi alamadan ve muayene etmeden karnı ağrıyana ultrason, öksürene tomografi, başı ya da beli ağrıyana MR yazıldığı için tetkik sayılarında patlama oldu. Hasta şikâyetini söylüyor, doktor direkt olarak laboratuvar tetkiki ve görüntüleme istiyor, sonra da sonuçlara göre ilaç yazıyor. En önemli basamaklar olan ve doktorun kalitesini belirleyen hikâye alma, muayene etme ve ayırıcı tanı yapma basamakları ortadan kalktı! Bu basamaklar doğru uygulansa çoğu kez MR veya tomografiye ihtiyaç olmayacak. Çekilen 150 MR veya BT’den 120’si gereksiz.”
Muayene bilmeyen doktorlar yetişiyor
Geleceği de etkileyecek olan başka bir soruna daha işaret ediyor Prof. Hazırolan:
“Genç doktorlar muayene etmeyi unuttular ya da hiç öğrenemediler. Tedavi yapmayı bilen ama tanı koymayı bilmeyen doktorlar çoğalıyor, doğrudan hasta şikâyetine göre tetkik istiyor. Bir süre sonra ‘Yeterli muayene yapın’ denildiğinde bunu yapamayacak doktorlarla karşılaşacağız.”
İsminin yazılmasını istemeyen bir başka radyoloji uzmanı, “Halk da alıştı buna ve geri dönüşü olmayan bir yola girildi. Sağlık Bakanlığı da farkında ama oradan dönmek kolay değil” diyor. Radyoloji Derneği’ne göre yapılması gereken şey, bir doktor günde kaç hasta bakabilir, kaç rapor yazabilir, bunun belirlenmesi ve performans sisteminin kaldırılması. Bunu yapacak olan kurum Sağlık Bakanlığı. DW Türkçe’nin görüşlerine başvurduğu bakanlıktan gelen cevap ise şöyle:
“Teletıp sistemi sağlık tesislerindeki tıbbi görüntülerin, radyolojik raporların ve klinik dokümanların uluslararası standartlarda elektronik ortamda tutulması amacıyla hizmete sunuldu. Sistem sayesinde görüntüleri raporlamakla görevli radyologlar meslektaşlarıyla anlık olarak görüntüleri paylaşıp online birlikte değerlendirebiliyor, raporlama yapabiliyor. 2015 yılından bu yana teletıp sistemine 1897 sağlık tesisi entegre olmuş durumda. Bu haliyle dünyadaki benzeri sistemlerin en büyüğü ve en kapsamlısı olarak biliniyor.”